FITXA PERSONAL CASAL D’ESTIU DE CENTELLES 2016
Dades personals del participant:
Cognoms
|
Nom
| ||||
Adreça
| |||||
Població
|
Codi postal
| ||||
Data naixement
|
Edat
|
Sexe
| |||
Escola
|
Curs acabat
| ||||
Dades dels responsables:
Responsable 1
|
Responsable 2
| |
Nom i cognoms
| ||
DNI
| ||
Telèfon
| ||
Correu electrònic
|
Altres telèfons de contacte
|
Dades d’interès pràctic
Necessita una atenció especial?
|
Si
|
No
| ||
Quina?
| ||||
Sap nedar (només ed. primària)
|
Si
|
No
| ||
Marxa sol de l’escola?
|
Si
|
No
| ||
En cas de NO marxar sol
|
Amb qui?
| |||
Altres especificacions
| ||||
Dades mèdiques
Al·lèrgies
|
Si
|
No
| ||
A què?
| ||||
Asmàtic
|
Si
|
No
| ||
Tractament
| ||||
Malalties
| ||||
Medicaments
|
Si
|
No
| ||
Quins?
| ||||
Vacuna tètanus
|
Si
|
No
| ||
Dates
| ||||
Intoleràncies alimentàries
|
Si
|
No
| ||
Quines?
| ||||
Autorització dels pares o tutors
Sr/a. _____________________________________ amb DNI _________________ autoritza al seu fill/a a assistir al CASAL D’ESTIU DE NATURA 2016 i realitzar les sortides i activitats organitzades.
Autoritzo a que es registri la seva imatge a través de fotografies i gravacions SI __ NO __
Autoritzo a que marxi sol cap a casa SI __ NO __
Autoritzo al traspàs d’informació entre el casal d’estiu 2016, serveis socials
i l’escola. SI__ NO__
SIGNATURA:
___________________, _____ de ___________ del 2016
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada